Einführung:
Organisationspläne für die Gesundheitspflege – kurz HMO-Pläne – sind eine Art von Managed Care-Programm. Die Idee hinter Managed Care-Programmen ist, dass die Aufrechterhaltung einer guten Gesundheit durch Prävention von Krankheiten und qualitativ hochwertige Pflege erreicht wird. Es wird angenommen, dass durch die Aufrechterhaltung einer guten Gesundheit steigende Kosten im Gesundheitswesen kontrolliert werden können.
Bei der Einführung der HMO-Pläne zahlten die Mitglieder eine feste, vorausbezahlte monatliche Prämie als Gegenleistung für die Gesundheitsfürsorge von einem vertraglich vereinbarten Anbieternetz. Zum vertraglich vereinbarten Anbieternetzwerk gehören Krankenhäuser, Kliniken und Gesundheitsdienstleister, die einen Vertrag mit der HMO unterzeichnet haben. In diesem Sinne stellen HMOs die restriktivste Form von Managed Care-Plänen dar, da sie die Verfahren, Anbieter und Vorteile einschränken, indem sie verlangen, dass die Mitglieder diese Anbieter und keine anderen verwenden.
Geschichte:
HMOs sollten die Gesundheitsfürsorge in eine neue Richtung lenken. Sie wurden von der Regierung entworfen, um individuelle Krankenversicherungen abzuschaffen und eine erschwingliche Krankenversicherung für alle verfügbar zu machen. Zu dieser Zeit kauften die Arbeitgeber individuelle Krankenversicherungen für ihre Angestellten – ein kostspieliger Aufwand, auf den viele zu verzichten begannen.
Das Health Maintenance Organization (HMO) Act wurde 1973 von Präsident Nixon verabschiedet. Die Pläne zur Verwaltung der Gesundheitsfürsorge wurden von der Regierung subventioniert und die neuen Systeme des HMO-Typs begannen zu wachsen, typischerweise von Unternehmen und Gemeindegruppen, die Gesundheitsversorgung zur Verfügung stellen wollten ihre Arbeiter und Mitglieder zu Kosten, die sie sich besser leisten könnten. Durch diese Subvention wurden von den Versicherungsgesellschaften Abschlüsse geschaffen, um diese Unternehmen dazu zu bringen, diese neuen billigen Gesundheitspläne zu reduzierten Preisen für ihre Angestellten anstelle der kostspieligen individuellen Gesundheitspläne zu kaufen.
Die Versicherer verspürten die Macht der Regierung hinter sich und den verzweifelten Wunsch der Arbeitgeber, ihre Angestellten in diesen neuen HMO-Plan einzuschreiben, und begannen, Ärzte unter Druck zu setzen, sich einem HMO anzuschließen. Den Ärzten wurde gesagt, dass die Versicherungsgesellschaft, wenn sie nicht beitreten würden, Ärzte finden würde, die beitreten würden, und sie würden alle ihre Patienten effektiv mitnehmen. Die Ärzte haben sich schließlich einer HMO angeschlossen, um ihre Patienten und damit auch ihre gesamte Praxis nicht zu verlieren.
Im Laufe der Zeit haben die Versicherungsgesellschaften bei jeder Vertragsverlängerung des Arztes immer mehr Regeln hinzugefügt. Die Beliebtheit der HMO-Pläne bedeutete, dass die Mehrheit ihrer Patienten HMO-Pläne hatte, sodass sie die neuen Bedingungen akzeptierten. Zu den neuen Begriffen gehörten mehr Patienten, strengere Vertraulichkeitsvereinbarungen und mehr Dienste, für die eine Vorabgenehmigung erforderlich war.
Bis in die 1980er Jahre waren sich die meisten Mitglieder einig, dass HMOs ein großartiger Gesundheitsplan sind. Am Ende dieses Jahrzehnts begannen die Mitglieder angesichts der steigenden Anzahl abgelehnter Ansprüche jedoch mit den HMO-Plänen.
Was hat zu einer Zunahme abgelehnter Ansprüche geführt? Es war nicht das Ergebnis der Ansprüche selbst; Dies war auf schlechte Investitionen der Versicherungsgesellschaften zurückzuführen.
Während des Immobilienbooms glaubten die Versicherungsgesellschaften, dass es eine gute Idee wäre, in Immobiliengeschäfte zu investieren. Als die Spar- und Darlehensbranche zusammen mit den Immobilienwerten zusammenbrach, verloren die Versicherungsgesellschaften leider Geld. Diese Verluste führten dazu, dass sie zu kurz kamen, um die Ansprüche ihrer HMO-Mitglieder abzudecken.
So begann die Praxis, die Ansprüche der HMO-Planmitglieder zu bestreiten. Die Versicherungsgesellschaften lehnten Ansprüche mit der Begründung ab, dass sie zu teuer oder medizinisch nicht notwendig waren. Zu dieser Zeit haben Mitglieder und ihre Ärzte diese Leugnungen nicht bekämpft, und weil die Versicherungsgesellschaft das abgelehnte Anspruchsverfahren so gut überstanden hat, haben sie dies im Rahmen ihres operativen Verfahrens fortgesetzt.
Allerdings ist im letzten Jahr ein neues Konzept entstanden – das HMO-Gesetz.
Mittlerweile gibt es Anwälte und Anwaltskanzleien, die sich mit dem Verfahren gegen HMO befassen. Diese Behauptungen umfassen unrechtmäßigen Tod, Arglist und ärztliche Missbrauch. Dies bedeutet, dass ein HMO verklagt werden kann, wenn eine Person infolge der HMO stirbt, die den Versicherungsschutz für die notwendige medizinische Behandlung ablehnt. zur Ablehnung geltender Ansprüche; und für medizinische Fehlverhalten eines seiner Ärzte.
Darüber hinaus verschärfen einzelne Staaten ihre Gesetze HMO-Pläne.
In zukünftigen Artikeln werden wir die Arbeitsweise von HMO, die Arten von HMO-Plänen, die Kosten der Pläne und die Zukunft der Pläne diskutieren.