Die Krankenversicherung wird heute in verschiedenen Formen angeboten. Krankenversicherungen waren traditionell Entschädigungspläne; Der Versicherte zahlte eine Prämie, der Arzt leistete Gesundheitsleistungen, die Krankenversicherung wurde in Rechnung gestellt und die Krankenversicherung für die versicherten Leistungen bezahlt. Als die Kosten für die Gesundheitsfürsorge astronomisch wurden, entwickelten die Krankenkassen unterschiedliche Pläne, um eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung zu erschwinglichen Preisen bereitzustellen. Managed Health Care wurde zum Schlagwort für die Krankenversicherungsbranche und die Krankenversicherungspläne wurden komplizierter.
Gesundheitspflegeorganisationen oder HMOs und bevorzugte Anbieternetzwerke oder PPOs haben den traditionellen Entschädigungsgesundheitsplan weitgehend ersetzt. HMOs und PPOs verwenden Strategien zur Eindämmung der Gesundheitskosten. Diese Gesundheitspläne sind in gewisser Weise ähnlich. Sowohl HMO als auch PPO planen einen Vertrag mit Gesundheitsdienstleistern, um Gesundheitsdienstleistungen zu ermäßigten Preisen für die Mitglieder des Krankenversicherungsplans bereitzustellen. In der Regel erfordern beide Pläne, dass das Mitglied einen primären Pflegedienst oder PCP hat, der als „Gateway“ zur Koordinierung der Pflege für das Mitglied dient, und auf alle speziellen Dienste wird durch Verweis vom PCP aus zugegriffen. Sowohl HMOs als auch PPOs verlangen, dass bestimmte Dienstleistungen und Produkte, in der Regel die teureren, von den Krankenversicherern überprüft werden, ob sie vor der Erbringung der Dienstleistung eine vorherige Genehmigung oder eine vorherige Genehmigung erhalten haben. Der Leistungserbringer muss eine Begründung für diese Dienstleistungen als „medizinisch notwendig“ vorlegen, und der Prüfer bestimmt, ob es sich bei der Dienstleistung um eine gedeckte Dienstleistung handelt. Die Pläne sehen Vorkehrungen für Notfallsituationen vor, die nicht auf eine vorherige Genehmigung / Genehmigung warten können, aber dennoch einen Genehmigungsprozess erfordern.
HMOs und PPOs unterscheiden sich jedoch erheblich. Ein PPO-Plan deckt häufig Dienste ab, die von Anbietern erbracht werden, die nicht im Planungsnetzwerk enthalten sind, jedoch in der Regel niedriger als für Netzbetreiber. HMOs bieten in der Regel keine Abdeckung für Gesundheitsdienstleister außerhalb des Netzwerks.
Die Vorteile von HMO / PPO-Plänen beinhalten normalerweise niedrigere Prämien für die Krankenversicherung als bei herkömmlichen Krankenversicherungen. HMOs und PPOs bieten häufig Deckung für Vorsorge- und Gesundheitsfürsorge, die nicht durch Entschädigungspläne abgedeckt ist. Das Mitglied des Gesundheitsplans muss normalerweise keine Ansprüche für Gesundheitsleistungen einreichen. Vertragsanbieter stellen die Krankenversicherung direkt in Rechnung.
Die Nachteile dieser verwalteten Gesundheitspläne beinhalten die Beschränkung der Abdeckung auf die Anbieter im Gesundheitsplan. Die Mitglieder des Plans müssen die Grundversorgungsunternehmen wechseln, wenn sich ihr Leistungserbringer nicht im Gesundheitsplänenetzwerk befindet. Viele Mitglieder möchten die Leistungserbringer nicht wechseln. Ein weiterer Nachteil besteht darin, dass vorherige Genehmigungs- / Genehmigungsprozesse zeitaufwändig sein können und die Bereitstellung der erforderlichen Gesundheitsleistungen verlangsamen können. Eine spezielle Gesundheitsfürsorge kann nur durch Überweisung aus dem PCP abgerufen werden.
Zusammengefasst bieten HMOs und PPOs niedrigere Prämien und eine erhöhte Abdeckung, beschränken jedoch die Mitglieder auf ihr Netzwerk von Providern. Indemnity-Pläne ermöglichen es dem Mitglied, den Leistungserbringer seiner Wahl zu sehen und bei Bedarf Zugang zu besonderer Pflege zu erhalten, zahlen jedoch normalerweise höhere Prämien für die Krankenversicherung. Das Mitglied des Gesundheitsplans muss entscheiden, ob die Wahl des Arztes und der Zugang zu einer Spezialbehandlung die höheren Prämien wert sind. Unabhängig davon, welchen Plan Sie wählen, ist es für die Mitglieder unerlässlich, ihren Krankenversicherungsplan zu kennen, einschließlich der angebotenen Leistungen und der im Netz befindlichen Anbieter.