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Krankenversicherungsbedingungen und Definitionen

Für die meisten Menschen ist es eines der größten Probleme, einfach die Leistungen der Krankenversicherung zu verstehen, die sie haben. In den meisten Fällen versuchen Krankenversicherungen, benutzerfreundlich in ihrem Wortlaut zu sein, aber viele Menschen kennen die Terminologie für Medizin und Versicherung nicht.

Die meisten Krankenversicherungen bieten auch etwas Ähnliches wie ein Spickzettel, der die Grundzüge des Versicherungsschutzes beschreibt und die häufigsten medizinischen Leistungen abdeckt. Sie müssen jedoch sicher sein, dass Sie die verschiedenen Dinge verstehen, die in Ihrem Plan ausgeschlossen sind. Viele Krankenkassen bieten begrenzte Leistungen für Dienstleistungen wie psychische Gesundheit, Chiropraktik und Gesundheit am Arbeitsplatz. Sogar die Physiotherapie und die häusliche Pflege sind oft auf eine bestimmte Anzahl von Besuchen pro Jahr beschränkt.

Zuzahlung oder Zuzahlung

Bei einer Zuzahlung handelt es sich um einen im Voraus festgelegten Betrag, den Sie einem medizinischen Dienstleister für eine bestimmte Art von Dienstleistung zahlen müssen. Wenn Sie Ihren Arzt aufsuchen, müssen Sie zum Beispiel eine Mitzahlung in Höhe von 15 US-Dollar leisten. In diesem Fall müssen Sie dem Arzt zum Zeitpunkt des Besuchs 15 US-Dollar zahlen. Normalerweise müssen Sie keine zusätzlichen Gebühren zahlen – der Rest zahlt Ihre Krankenkasse. In einigen Fällen können Sie jedoch in der Krankenversicherung für eine Zuzahlung und einen Prozentsatz des Restbetrags verantwortlich sein.

Selbstbehalt

Ein Selbstbehalt ist die Höhe Ihrer Arztkosten, die Sie zahlen müssen, bevor die Krankenkasse die Leistungen zu zahlen beginnt. Die meisten Krankenversicherungen haben einen Kalenderjahresabzug, was bedeutet, dass der Abzugsbetrag im Januar jedes neuen Jahres erneut beginnt. Wenn Ihr Selbstbehalt im Kalenderjahr 1500 US-Dollar beträgt, zahlt die Versicherungsgesellschaft, solange Ihre medizinischen Kosten für das laufende Jahr 1500 US-Dollar nicht überschreiten, nichts für dieses Jahr. Sobald der Januar des neuen Jahres beginnt, müssen Sie erneut beginnen, um Ihre eigenen medizinischen Kosten in Höhe von 1500 USD zu zahlen.

Mitversicherung

Mitversicherung (oder Selbstbeteiligung) ist der Betrag oder der Prozentsatz jeder medizinischen Gebühr, die Sie zahlen müssen. Beispielsweise kann eine medizinische Gebühr von 100 US-Dollar anfallen. Ihre Krankenkasse zahlt 80% der Gebühr und Sie sind für die zusätzlichen 20% verantwortlich. Die 20% sind Ihre Mitversicherungssumme.

Die Mitversicherung entsteht während des ganzen Jahres. Wenn Sie in einem Jahr eine große Anzahl medizinischer Kosten haben, können Sie die maximale Versicherungssumme für Ihre Mitversicherungsversicherung einhalten. Zu diesem Zeitpunkt werden die abgedeckten Gebühren für das restliche Kalenderjahr zu 100% gezahlt.

Stop-Loss oder Out-of-Pocket-Ausgabenlimit

In einigen Fällen hören Sie die Auslagenbegrenzung, die als Stop-Loss-Betrag oder Mitversicherungsbetrag bezeichnet wird. Grundsätzlich ist dies der Betrag, den Sie pro Kalenderjahr aus eigener Tasche bezahlen müssen, bevor die Krankenkasse alles zu 100% bezahlt.

Sie müssen Ihre Richtlinien überprüfen, da viele Richtlinien, die Zuzahlungen erfordern, nicht zulassen, dass diese Zuzahlungen zum Auszahlungsbetrag führen. Zum Beispiel haben Sie möglicherweise das Maximum aus eigener Tasche für das Jahr erreicht. Wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden, zahlen Sie möglicherweise nichts. Da Sie jedoch bei jedem Arztbesuch eine Zuzahlung in Höhe von 15 USD zahlen müssen, müssen Sie diese Zuzahlung trotzdem leisten.

Lebensdauer maximaler Nutzen

Dies ist der Höchstbetrag, den die Krankenkasse während der gesamten Versicherungsdauer auf Ihre Arztkosten zahlt. Im Allgemeinen liegt dieser Betrag in Millionenhöhe. Wenn Sie nicht unter einer sehr schweren Erkrankung leiden, werden Sie diese Menge wahrscheinlich nicht erschöpfen.

Bevorzugte Anbieterorganisation

Eine Preferred Provider Organization (auch bekannt als PPO) ist eine Gruppe von teilnehmenden medizinischen Leistungserbringern, die sich bereit erklärt haben, zu einem ermäßigten Satz mit der Krankenkasse zu arbeiten. Es ist eine Win-Win-Situation für jede Seite. Die Versicherungsgesellschaft muss weniger Geld zahlen und die Anbieter erhalten automatische Empfehlungen.

In den meisten Krankenversicherungsverträgen werden unterschiedliche Leistungsniveaus angezeigt, je nachdem, ob Sie einen teilnehmenden oder nicht teilnehmenden Anbieter besuchen. Ein PPO-Plan bietet der versicherten Person mehr Flexibilität, da sie entweder einen teilnehmenden oder einen nicht teilnehmenden Anbieter besuchen kann. Sie erhalten nur einen besseren Preis, wenn sie einen teilnehmenden verwenden.

Gesundheitspflegeorganisation

Eine Health Maintenance Organization (auch HMO genannt) ist eine Krankenversicherung, bei der Sie nur bestimmte medizinische Leistungserbringer verwenden dürfen. Wenn Sie sich nicht im Bereich ihres Netzwerks befinden, sind im Allgemeinen keine Leistungen zu leisten, wenn Sie zu einem nicht teilnehmenden Arzt gehen. In der Regel müssen Sie einen Hauptarzt auswählen, der Ihr Hausarzt sein wird. Wenn Sie ein gesundheitliches Problem haben, müssen Sie zuerst diesen Arzt aufsuchen. Wenn sie das Gefühl haben, dass Sie es brauchen, werden Sie an einen anderen Netzwerkanbieter weitergeleitet. Sie können sich jedoch nicht einfach für einen Spezialisten entscheiden. Sie müssen durch Ihren PCP gehen.

Medizinisch notwendig

Sie werden diesen Begriff in allen Krankenversicherungen sehen, und dies ist eine häufige Ursache für abgelehnte Ansprüche. Die meisten Versicherungsgesellschaften übernehmen keine Kosten, die sie nicht für medizinisch notwendig halten. Nur weil Sie und / oder Ihr Arzt etwas für medizinisch notwendig halten, kann dies für Ihre Krankenkasse nicht der Fall sein. Aus diesem Grund müssen Sie immer sicherstellen, dass alle kostspieligen Verfahren, die Sie in Betracht ziehen, abgedeckt sind.

Routinebehandlung

Unter Routinebehandlung versteht man im Allgemeinen präventive Dienstleistungen. Beispielsweise wird eine jährliche körperliche Untersuchung, die Sie regelmäßig durchführen, im Allgemeinen als Routine betrachtet. Viele der Impfungen, die Kinder und Erwachsene erhalten, fallen unter diese Einstufung. Einige Versicherungsgesellschaften bieten eine begrenzte Deckung für die routinemäßige Behandlung. andere bieten keinerlei Vorteile.

Vorbestandszustand

Eine vorbestehende Erkrankung ist eine Erkrankung, die Sie vor dem Inkrafttreten Ihrer aktuellen Krankenversicherung erworben und / oder behandelt haben. Krankenversicherungen unterscheiden sich in Bezug auf die Behandlung bereits bestehender Erkrankungen. Einige Unternehmen bieten Ihnen keine Abdeckung, wenn Sie unter bestimmten chronischen Bedingungen leiden. Andere geben Ihnen Deckung, bieten aber für einen bestimmten Zeitraum keine Leistungen – in der Regel zwischen 12 und 24 Monaten. Dennoch schließen andere Krankenkassen eine bereits bestehende Erkrankung ausdrücklich von einer Police aus und bieten für diese Erkrankung niemals Vorteile.

Vergewissern Sie sich, dass Sie die bestehenden Einschränkungen Ihrer Richtlinie sehr genau kennen, so dass Sie beim Besuch Ihres Arztes nicht unangenehm überrascht sind.

Erklärung der Vorteile

Dies ist das Formular, das Ihnen die Krankenkasse nach Abschluss der Bearbeitung Ihres Antrags zusendet. Es beschreibt die Rechnung, die sie erhalten haben und wie sie verarbeitet wurde. Es wird allgemein als EOB bezeichnet.

Koordination der Leistungen

Wenn Sie Anspruch auf Leistungen aus mehr als einer Krankenversicherung haben, müssen Ihre verschiedenen Krankenkassen die Leistungen koordinieren. Dies stellt sicher, dass nicht mehr als 100% der Gesamtgebühr bezahlt werden. Es gibt viele Variationen, wie diese Situation auftreten kann. In der Regel leistet das Hauptunternehmen zuerst die Zahlung. Dann reichen Sie eine Kopie der Gebühren bei der Sekundärfirma zusammen mit einer Kopie der Leistungserklärung (EOB) der Hauptfirma ein. Die Zweitfirma nimmt normalerweise den Rest der Rechnung auf.

Teilnehmender Anbieter

Ein teilnehmender Versorger ist ein medizinischer Versorger, der einen Vertrag mit einer Krankenkasse oder einem Krankenversicherungsnetz abgeschlossen hat, um den im Netzwerk befindlichen Patienten vorab festgelegte Gebühren zu berechnen.

Nicht teilnehmender Anbieter

Ein nicht teilnehmender Versorger ist ein medizinischer Versorger, der keinen Vertrag mit einer bestimmten Krankenkasse oder einem bestimmten Krankenversicherungsnetz hat. Wenn Sie einen nicht teilnehmenden Anbieter verwenden, zahlen Sie in der Regel einen größeren Teil der Rechnung. In einigen Fällen sind Sie möglicherweise für die gesamte Rechnung verantwortlich.

Begrenzte Vorsorgepläne

Diese gelten nicht als umfassende Krankenversicherung. Stattdessen bieten sie sehr spezifische, begrenzte Vorteile für verschiedene Arten von Diensten. Beispielsweise können sie eine Pauschale für jeden Tag, den Sie im Krankenhaus bleiben, zur Verfügung stellen oder einen begrenzten Betrag für jeden chirurgischen Eingriff zahlen, den Sie haben.

In der Regel werden sie an Personen vermarktet, die sich aufgrund bereits bestehender Gesundheitsbedingungen keinen umfassenderen Versicherungsschutz leisten können oder können. Oder sie richten sich an Personen, die Pläne mit hohem Selbstbehalt haben. Das Gute an diesen Plänen ist, dass sie in der Regel zusätzlich zu Ihren anderen Deckungen zahlen. Daher ist keine Koordination der Leistungen erforderlich.

Wenn dies Ihre einzige Deckung ist, sollten Sie wissen, dass Sie normalerweise einen großen Teil der Rechnung bezahlen müssen, da diese begrenzten Pläne normalerweise keine großen Beträge pro Tag zahlen. Zum Beispiel kann es tatsächlich 1000 Dollar pro Tag kosten, um im Krankenhaus zu bleiben. Wenn Sie für jeden Tag, den Sie im Krankenhaus verbringen, durch Ihren begrenzten Vorsorgeplan 200 US-Dollar pro Tag zahlen, sind Sie persönlich für die verbleibenden 800 US-Dollar pro Tag verantwortlich.

Ergänzungspläne für Medicare

Menschen, die Medicare haben, entscheiden sich häufig für den Kauf eines Medicare-Ergänzungsplans, da Medicare normalerweise die medizinischen Kosten nicht vollständig übernimmt. Medicare ändert sich ständig und fügt neue Optionen hinzu, aber im Allgemeinen zahlt ein zusätzlicher Plan den Restbetrag der medizinischen Gebühren, nachdem Medicare seinen Anteil bezahlt hat. Zum Beispiel werden die meisten Medicare-Ergänzungen den Medicare-Selbstbehalt abholen.

Einige Policen zahlen auch für einige der Gebühren, die Medicare möglicherweise nicht übernimmt. Es gibt viele verschiedene Politikvarianten. Wenn Sie nicht sicher sind, was Sie kaufen, sollten Sie sich an einen Broker wenden, der Senioren unterstützt.



Source by S D Smith